Постуральный гипотензивный синдром у беременных и рожениц
Ю. И. Ерофеев

     У некоторых женщин во второй половине беременности в положении на спине появляется слабость, головокружение и иногда одышка. Нередко «при этом артериальное давление па­дает настолько значительно, что развивается гипотонический коллапс. В отечественной литературе нам удалось встретить краткое описание только 6 случаев подобного состояния М. М. Шехгманом, К. М. Федермессером и О. К. Масловым (1964). В зарубежной литературе. Предполагают, что в основе патогенеза этих явле­ний, лежит сдавление нижней полой вены беременной маткой, которое ведет к недостаточному притоку крови к правому сердцу.
     По данным Ооойзоп Л. Н. гипотензивный синдром встре­чается в 11,2%. Имеются описания небольшого числа наблю­дений.
     Мы наблюдали постуральный гипотензивный синдром у 16 беременных и рожениц. У большинства из них срок беремен­ности был 39—40 недель. Одна женщина страдала сахарным диабетом компенсированной формы, две — недостаточностью митрального клапана без нарушения кровообращения, у од­ной была транзиторная форма гипертонической болезни легкой степени и у одной незначительно выраженная нефропатия. Остальные 11 женщин были здоровы.
     Развитие синдрома наступало через 2—3 минуты после то­го, как беременные ложились на шину. Обычно вначале по­являлась быстро нарастающая слабость, бледность кожных по­кровов и затем головокружение с потемнением в глазах. Неред­ко присоединялись тошнота и холодный пот. Более редкими симптомами были звон в ушах, боли за грудиной и ощущение усиленного шевеления плода. Некоторые женщины испытыва­ли чувство давления дна матки на эпигастральную область и подреберье, что затрудняло дыхание. У всех женщин отмечено учащение дыхания. Однако даже при сравнительно тяжелом состоянии значительная одышка наблюдалась не всегда.
     Наиболее выраженными были нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Так, например, в положении на спи­не у всех беременных развивалась гипотония. У большинства артериальное давление падало ниже критического. У 5 было зарегистрировано снижение систолического давления до 50—40 мм рт. ст. и диастолического до 30 мм рт. ст. и даже до 0. У одной беременной артериальное давление упало настолько низко, что определить его на плечевой артерии не удалось. Бы­стро и внезапно развивавшееся тяжелое гипотоническое состо­яние часто напоминало картину геморрагического шока. По­следнее, по-видимому, способствовало тому, что у 2 беременных был заподозрен разрыв матки и у одной роженицы отслойка плаценты. Кроме того у одной из рожениц состояние было оши­бочно расценено, как кардиальный коллапс в результате ин­фаркта миокарда. Что касается венозного давления, то отме­чено его повышение ниже прижатия маткой нижней полой вены; выше этого препятствия давление, наоборот, падало (флеботонометрия на нижних и верхних конечностях).
     Сердцебиение плода всегда учащалось, достигая иногда 150—160 ударов в 1 мин. Вслед за тахикардией в 10 случаях наступало его замедление, в 7 из которых брадикардия дохо­дила до 90 ударов в 1 мин.
    Можно считать, что положение на спине, особенно горизон­тальное, является неблагоприятным еще и потому, что при нем отмечается самое высокое стояние дна матки, а отсюда и ди­афрагмы. Последнее ведет к более значительному смещению сердца, затрудняя его деятельность, и ограничивает экскурсию легких. Наиболее благоприятным положением, особенно при малейшем проявлении симптомов сдавления нижней полой вены, следует признать боковое, а если допускает состояние женщины, то и вертикальное. В этих положениях с перемеще­нием центра тяжести матка, благодаря податливости брюш­ной стенки, отклоняется кпереди и несколько книзу, способ­ствуя опусканию диафрагмы. Так, измеренное нами у беремен­ных расстояние от дна матки до мечевидного отростка, оказалось в положении на боку-почти в 2 раза больше, чем в по­ложении! на спине. Жизненная емкость легких увеличивалась в среднем на 200 мл. Некоторое увеличение ЖЕЛ достигалась и в положении беременной - на спине, но только при условии, если приподнимали головную часть кровати.
     Необходимо подчекрнуть очень важную и характерную особенность синдрома. Она заключается в том, что для выве­дения даже из самого тяжелого постурального гипотониче­ского коллапса нет необходимости в применении медикамен­тозных средств. Достаточно беременной или роженице повер­нуться на бок, как все явления тут же исчезали.
    Результат родов у 16 обследованных нами женщин был следующий. Самопроизвольно родились только 8 детей, в остальных случаях роды были оперативные. У 5 беременных и рожениц они закончены кесаревым сечением, при 4 родах бы­ли применены щипцы (два случая), вакуус-экстрактор и из­влечение плода за тазовый конец. В 5 случаях единственным показанием к оперативному родоразрешению послужила ас­фиксия плода. В остальных случаях - показания к этому были со стороны матери и плода. Из 17 детей (одни роды были двойней) у 11 имелись при рождении те или иные признаки асфиксии. Было 2 мертворождения смерть одного плода на­ступила интранатально; второй родился в асфиксии, но ожи­вить его не удалось. Эти асфиксии невозможно объяснить одними лишь экстрагенитальными заболеваниями и имевшей­ся акушерской патологией, тем более что при 5 асфиксиях ни того ни другого не было. К тому же одна роженица с пороком сердца разрешилась без каких-либо осложнений. А три другие женщины с экстрагенитальными заболеваниями имели компенсированные формы их и были заранее госпитализированы и подготовлены к родам.
    По-видимому возникновение асфиксии плода связано с явлениями гипотензивного синдрома, обусловленного сдавле­нием нижней полой вены. Последнее имело место в родах, так как периодически все роженицы, особенно во время потуг, вы­нуждены были занимать положение на спине.
    С самого начала третьего периода родов всем роженицам придавали горизонтальное положение, но обнаружить при этом признаки гипотензивного синдрома ни у кого не удалось.
    В послеродовом периоде женщины не только перестали из­бегать положения на спине, но даже, наоборот, предпочитали проводить на спине большую часть времени.
    Вывод ы:
1. Большинство беременных с постуральным гипотензив­ным синдромом не имеют экстрагенитальной и акушерской па­тологии. Ведущим в патогенезе нарушения гемодинамики при этом осложнении является сдавление маткой нижней полой вены.
1.  Состояние постурального гипотонического коллапса схо­дно с картиной геморрагического шока, что может повлечь к диагностической ошибке, применению неправильного метода лечения и тактики ведения родов.
2.  Для дифференциального диагноза и выведения беремен­ной из этого состояния достаточно повернуться ей на бок или принять полусидячее положение, лучше с наклоном, смещаю­щим матку от средней линии.
3.  Развивающаяся гипотензия у матери при сдавлении нижней полой вены отрицательно влияет на плод, вызывая ас­фиксию.
4.  В целях профилактики описанного синдрома родораз- решение у предрасположенных к нему женщин следует прово­дить при положении роженицы на боку. Допустимо ведение родов также с высоко приподнятым головным концом тулови­ща и некоторым наклоном его в сторону.